Hướng dẫn triển khai sản phẩm Bảo Việt An Gia

Số:              /BHBV-BHYT              Hà Nội, ngày     tháng  10  năm 2016

V/v: Hướng dẫn triển khai sản phẩm bảo hiểm Bảo Việt An Gia

Kính gửi:  –  Các Công ty thành viên thuộc Bảo hiểm Bảo Việt 

                – Các Ban, Trung tâm Trụ sở chính Bảo hiểm Bảo Việt 

Bảo hiểm Sức khoẻ Toàn diện (BVP) là sản phẩm bảo hiểm áp dụng cho đối tượng khách hàng cá nhân và hộ gia đình đã được Tổng công ty ban hành triển khai theo công văn số 6476/BTC- QLBH  ngày 20/05/2015 của Bộ Tài chính. 

Nhu cầu khám chữa bệnh chất lượng cao, với mức chi phí điều trị lớn có xu hướng ngày càng tăng và trở nên là phổ biến hơn, do đó sản phẩm  bảo hiểm y tế cá nhân và hộ gia đình có nhiều cơ hội phát triển trong thời gian tới.  Sản phẩm y tế cá nhân dành cho thị trường bán lẻ là mục tiêu và chiến lược phát triển kinh doanh trọng tâm đối với nghiệp vụ Bảo hiểm Y tế của Bảo hiểm Bảo Việt trong giai đoạn 2016-2025. 

Để thực hiện mục tiêu kinh doanh nói trên, Tổng Công ty đã nghiên cứu điều chỉnh, bổ sung một số quyền lợi trên cơ sở sản phẩm bảo hiểm Sức khỏe toàn diện (BVP) hiện tại, nhằm tăng tính hấp dẫn của sản phẩm, thu hút khách hàng cá nhân và hộ gia đình. Ngày     tháng     năm 2016, Tổng Công ty đã ban hành Quyết định số    triển khai sản phẩm bảo hiểm Bảo Việt An Gia (TA: BaoViet Family Care), thay thế hoàn toàn sản phẩm Bảo hiểm Sức khoẻ Toàn diện (BVP), đồng thời hướng dẫn các Công ty thành viên trong hệ thống Bảo Việt thực hiện triển khai sản phẩm Bảo Việt An Gia  theo những nội dung như sau:

1. NỘI DUNG QUY TẮC BẢO HIỂM

1.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm

a. Mọi công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ 15 ngày tuổi đến 65 tuổi tại thời điểm bắt đầu hiệu lực của Quy tắc bảo hiểm. Người được bảo hiểm (NĐBH) chỉ được tham gia đến 65 tuổi với điều kiện đã tham gia liên tục trước đó từ năm 60 tuổi. Trong mọi trường hợp không nhận đối tượng trên 65 tuổi.

b. Các đối tượng bố, mẹ, vợ, chồng có thể tham gia cùng một Hợp đồng bảo hiểm theo quy định của Luật kinh doanh bảo hiểm và tuân thủ đúng theo quy định của qui trình khai thác đơn bảo hiểm cá nhân.

c. Người phụ thuộc: Là con của Người được bảo hiểm có độ tuổi từ 15 ngày tuổi đến 18 tuổi hoặc 24 tuổi nếu đang theo học các khóa học dài hạn và chưa kết hôn. Đối tượng này chỉ được nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham gia bảo hiểm cùng hợp đồng với bố và mẹ hoặc bố/mẹ đã tham gia ít nhất một Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe, CPYT còn hiệu lực tại Bảo Việt. Chương trình bảo hiểm của người phụ thuộc chỉ được áp dụng mức tương đương hoặc thấp hơn chương trình của Người được bảo hiểm. Trường hợp trẻ em từ 15 ngày tuổi đến 01 tuổi chỉ được tham gia khi đủ các điều kiện sau đây:

• Phải thực hiện kê khai Giấy yêu cầu bảo hiểm (GYCBH) trong tình trạng khỏe mạnh và khi trẻ đã xuất viện.
• Bố/mẹ của NĐBH tham gia cùng chương trình bảo hiểm tương đương hoặc cao hơn NĐBH 
• Chỉ được tham gia ở chương trình Bạch Kim hoặc Kim Cương, tương đương chương trình với bố/mẹ. 
• Phí bảo hiểm: bằng 150% phí nhóm từ 1-3 tuổi.
• Áp dụng đồng chi trả: 70/30 cả điều trị nội trú và ngoại trú tại tất cả các bệnh viện/phòng khám tư nhân, nước ngoài, phòng khám dịch vụ/tự nguyện tại các bệnh viện công.

1.2. Chương trình Bảo hiểm và Bảng Quyền lợi bảo hiểm.

1/ Điều khoản Bảo hiểm chính: Điều trị nội trú do ốm bệnh, tai nạn.

  Phạm vi bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm này là bảo hiểm Chi phí y tế điều trị nội trú phát sinh do:

• Ốm, bệnh
• Tai nạn 
• Biến chứng thai sản (bao gồm tai nạn hoặc bệnh lý)

Quyền lợi này được xây dựng theo 05 chương trình bảo hiểm đáp ứng nhu cầu khác nhau của khách hàng, trong mỗi chương trình sẽ có các giới hạn quyền lợi phụ tương ứng (chi tiết trong Bảng quyền lợi bảo hiểm):

• Chi phí nằm viện tối đa 5% x Số tiền bảo hiểm (STBH) quyền lợi nằm viện/ngày, tương ứng theo các chương trình từ 2.000.000đ – 10.000.000đ/người/ngày nằm viện,  không quá  60 ngày/năm và lên đến STBH của quyền lợi nằm viện.

• Chi phí khám và điều trị trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện: 5% x STBH quyền lợi nằm viện, tương ứng theo các chương trình từ 2.000.000đ – 10.000.000đ/người/năm 

• Chi phí tái khám và điều trị trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện: 5% x STBH quyền lợi nằm viện, tương ứng từ 2.000.000 đ – 10.000.000đ/người/năm.

• Dịch vụ xe cứu thương, xe cấp cứu bằng đường bộ: chi tiết trong bảng quyền lợi bảo hiểm.

• Chi phí phẫu thuật: chi tiết trong bảng quyền lợi bảo hiểm

• Phục hồi chức năng (tại phòng chuyên khoa phục hồi chức năng): chi tiết trong bảng quyền lợi bảo hiểm

• Trợ cấp bệnh viện công, tối đa 60 ngày/năm: Chỉ chấp nhận trợ cấp khi Người được bảo hiểm điều trị nội trú  tại các bệnh viện công lập theo định nghĩa trong Quy tắc bảo hiểm với giới hạn 2%x STBH quyền lợi nằm viện/ngày
• Trợ cấp mai táng phí: 500.000đ/người/vụ (chỉ chấp nhận trong trường hợp Người được bảo hiêm tử vong tại bệnh viện)

Lưu ý: Mỗi giới hạn phụ sẽ có mức tối đa trên cơ sở chi phí phát sinh thực tế được quy định trong Bảng quyền lợi nhưng tổng tất cả các giới hạn phụ này sẽ không vượt quá tổng hạn mức quyền lợi /người/năm quy định trên Bảng quyền lợi bảo hiểm.

• Chương trìnhĐồng: Tổng hạn mức quyền lợi là   93.800.000đ/người/năm
• Chương trình Bạc: Tổng hạn mức quyền lợi là 137.600.000đ/người/năm
• Chương trình Vàng: Tổng han mức quyền lợi là 230.000.000đ/người/năm
• Chương trình Bạch Kim: Tổng hạn mức quyền lợi là 342.000.000đ/người/năm
• Chương trình Kim Cương: Tổng hạn mức quyền lợi là 454.000.000đ/người/năm

Ví dụ 1: Chị A tham gia chương trình Đồng bị tai nạn phát sinh các chi phí sau: xe cứu thương 5 triệu đồng, nằm viện công 60 ngày chi phí 40 triệu đồng, phẫu thuật chi phí 40 triệu đồng, chi phí trước khi nhập viện 5 triệu đồng, sau khi xuất viện 5 triệu đồng, phục hồi chức năng 10 triệu đồng .

Tổng số tiền bồi thường như sau:

• Nằm viện tối đa 40 triệu đồng 
• Phẫu thuật tối đa 40 triệu đồng
• Chi phí xe cứu thương tối đa được giải quyết 5 triệu đồng
• Chi phí trước khi nhập viện tối đa được giải quyết 2 triệu đồng
• Chi phí sau khi xuất viện tối đa được giải quyết 2 triệu đồng
• Phục hồi chức năng tối đa 4 triệu đồng
• Trợ cấp viện công 60 ngày x 80.000đ = 4,8 triệu đồng

Tổng cộng là 97,8 triệu đồng, do vượt mức nên chỉ chi trả 93,8 triệu đồng.

2/ Điều khoản Bảo hiểm bổ sung

Các Điều khoản bảo hiểm bổ sung sau đây chỉ được cấp khi Người được bảo hiểm đã tham gia theo Điều khoản chính và sẽ tham gia cùng với Điều khoản chính. 

Các chương trình Điều khoản bổ sung phải tương ứng với mỗi  Điều khoản chính và tham gia theo chiều dọc.

Thời hạn hiệu lực của Điều khoản bổ sung phải cùng với thời hạn của Điều khoản chính và không được vượt quá thời hạn của điều khoản bảo hiểm chính.

• Điều khoản Bổ sung số 1: Điều trị Ngoại trú do ốm bệnh, tai nạn

Tổng công ty thiết kế 05 chương trình Điều trị Ngoại trú tương ứng với các  Điều khoản chính.

Quyền lợi được bảo hiểm:  Là các chi phí điều trị ngoại trú gồm cả ốm bệnh và tai nạn, biến chứng thai sản do tai nạn và bệnh lý. Quyền lợi bảo hiểm ngoại trú không bảo hiểm rủi ro và chi phí liên quan đến điều trị răng.

Số tiền bảo hiểm Điều trị ngoại trú và giới hạn một lần khám  như sau:

Chương trình	Đồng	Bạc	Vàng	Bạch Kim	Kim Cương
Giới hạn 01 năm	6.000.000 đ	6.000.000 đ	6.000.000 đ	10.000.000 đ	15.000.000 đ
Giới hạn/lần khám	1.200.000 đ	1.200.000 đ	1.200.000 đ	2.000.000 đ	3.000.000 đ
Giới hạn số lầnkhám/năm	10 lần	10 lần	10 lần	10 lần	10 lần
Điều trị vật lý trị liệu	50.000đ/ngày Không quá 60 ngày/năm	50.000đ/ngày Không quá 60 ngày/năm	50.000đ/ngày Không quá 60 ngày/năm	100.000đ/ngày Không quá 60 ngày/năm	150.000đ/ngày Không quá 60 ngày/năm

Ví dụ 2: Chị A tham gia  Điều khoản chính là chương trình Bạch Kim thì Điều khoản bổ sung điều trị ngoại trú cũng phải là Chương trình Bạch Kim. Số tiền bảo hiểm tối đa là 10.000.000 đồng/năm, giới hạn một lần khám là tối đa 2.000.000VNĐ/lần và tối đa 10 lần/năm.

• Điều khoản Bổ sung số 2: Bảo hiểm Tai nạn Cá nhân

Quyền lợi bảo hiểm: Bảo hiểm cho trường hợp chết, thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm.

Quy tắc bảo hiểm sẽ không bảo hiểm cho các hậu quả của tai nạn phát sinh ngoài thời hạn bảo hiểm.

Tổng công ty thiết kế 05 chương trình và cho áp dụng STBH lên đến 01 tỷ đồng/người/năm, tỷ lệ phí giữ nguyên 0,09% STBH/người/năm và Công ty chủ động xây dựng STBH bất kỳ cho phù hợp với nhu cầu của khách hàng.

Việc trả tiền bảo hiểm thương tật vĩnh viễn được áp dụng theo quy định tại Phụ lục 1 – Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật . Trường hợp thương tật vĩnh viễn không được liệt kê trong phụ lục này, các Công ty có thể tham khảo thêm theo quy định về tiêu chuẩn thương tật ban hành kèm theo Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ LĐTB&XH để làm cơ sở chi trả tiền bảo hiểm.

• Điều khoản Bổ sung số 3: Bảo hiểm Sinh mạng Cá nhân

Quyền lợi bảo hiểm: Chết hoặc tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do nguyên nhân không phải là tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm.

Quyền lợi bảo hiểm này không bảo hiểm cho tàn tật bộ phận vĩnh viễn.

Tổng công ty thiết kế 05 chương trình có STBH tối đa lên đến 01 tỷ đồng/người/năm với tỷ lệ phí tương ứng là 0,2%x STBH/người/năm. Trường hợp khách hàng có nhu cầu tham gia bảo hiểm với STBH cao hơn so với quy định, yêu cầu các Công ty báo cáo Tổng công ty để có chỉ đạo cho phù hợp.

• Điều khoản Bổ sung số 4: Bảo hiểm Nha khoa

Điều khoản bổ sung này sẽ thanh toán cho Người được bảo hiểm chi phí y tế  điều trị răng bệnh lý bao gồm:

• Khám và chẩn đoán bệnh
• Lấy cao răng
• Trám răng bằng các chất liệu thông thường
• Nhổ răng bệnh lý
• Lấy u vôi răng (lấy vôi răng sâu dưới nướu)
• Phẫu thuật cắt chóp răng
• Chữa tủy răng
• Ðiều trị viêm nướu, viêm nha chu

Quy định sử dụng dịch vụ phòng khám Nha khoa trong hệ thống bảo lãnh viện phí không thay đổi và được thể hiện chi tiết trong Quy tắc bảo hiểm.

Quyền lợi bảo hiểm này được xây dựng thành 05 chương trình với các mức phí tương ứng chia theo độ tuổi từ 1-18 và từ 19-65 tuổi (đính kèm trong Bảng quyền lợi), chi tiết:

Chương trình	Đồng	Bạc	Vàng	Bạch Kim	Kim Cương
STBH/người/năm Giới hạn/lần khám	2.000.000đ 1.000.000đ	2.000.000đ 1.000.000đ	5.000.000đ  2.500.000đ	10.000.000đ 5.000.000đ	15.000.000đ 7.500.000đ
Phí Bảo hiểm
Tuổi từ 1-18	600.000đ	600.000đ	1.500.000đ	2.600.000đ	3.900.000đ
Tuổi từ 19-65	490.000đ	490.000đ	1.200.000đ	2,000,000đ	3.000.000đ

• Điều khoản bổ sung 5- Bảo hiểm Thai sản

Tổng Công ty xây dựng Điều khoản bổ sung bảo hiểm thai sản với điều kiện như sau:

• Người được bảo hiểm có độ tuổi từ 18 đến 45 tuổi

• Người được bảo hiểm tham gia Điều khoản chính, tương đương chương trình Bạch kim hoặc chương trình Kim Cương. 
• Đối với biến chứng thai sản: Ngoài việc được hưởng quyền lợi theo điều khoản bổ sung này, Người được bảo hiểm sẽ được hưởng thêm quyền lợi tối đa thuộc phạm vi bảo hiểm theo điều khoản chính và điều khoản điều trị ngoại trú với điều kiện cung cấp đầy đủ  hồ sơ chứng từ về y tế và hóa đơn theo quy định.

Thai sản	Bạch Kim	Kim Cương
Giới hạn trách nhiệm tối đa cho một thời hạn bảo hiểm	21.000.000đ	31.500.000đ
Phí bảo hiểm/người/năm	4.800.000đ	5.500.000đ

Quyền lợi: 

• Biến chứng thai sản và sinh khó 

Bảo hiểm Bảo Việt sẽ chi trả các chi phí y tế phát sinh do các biến chứng trong quá trình mang thai, hoặc trong quá trình sinh nở cần đến các thủ thuật sản khoa, chi phí chăm sóc mẹ trước và sau khi sinh tại bệnh viện. Sinh mổ chỉ được bảo hiểm nếu do bác sĩ chỉ định là cần thiết cho ca sinh đó, không bao gồm việc sinh mổ theo yêu cầu (hoặc phải mổ lại do việc yêu cầu mổ trước đó). Biến chứng thai sản và sinh khó bao gồm và không giới hạn trong các trường hợp sau:

• Sảy thai hoặc thai nhi chết trong tử cung;
• Mang thai trứng nước;
• Thai ngoài tử cung;
• Băng huyết sau khi sinh;
• Sót nhau thai trong tử cung sau khi sinh;
• Phá thai do điều trị bao  gồm các trường hợp phá thai do các bệnh lý di truyền/ dị tật bẩm sinh của thai nhi hoặc phải phá thai để bảo vệ tính mạng của người mẹ;
• Dọa sinh non
• Sinh khó
• Biến chứng của các nguyên nhân trên.

• Sinh thường 

Bảo hiểm Bảo Việt sẽ chi trả các chi phí y tế phát sinh cho việc Sinh thường bao gồm và không giới hạn trong các chi phí: đỡ đẻ, viện phí tổng hợp, bác sĩ chuyên khoa, chăm sóc mẹ trước và sau khi sinh tại bệnh viện, chi phí may thẩm mỹ đường rạch.

Thời gian chờ :

Quyền lợi này chỉ được chi trả với điều kiện việc thụ thai bắt đầu sau 12 tháng  kể từ ngày quyền lợi bảo hiểm này bắt đầu được áp dụng (căn cứ vào kỳ kinh cuối).

Đối với biến chứng thai sản: Sau khi thỏa mãn thời gian chờ phần mang thai, thời gian chờ phần biến chứng thai sản là 90 ngày kể từ ngày mang thai.

2. CÁC QUY ĐỊNH KHÁC 

2.1. Mở rộng một số bệnh trong điều khoản loại trừ trước đây.

1/ Danh sách các bệnh trong điểm loại trừ số 36 được điều chỉnh như sau:

Bệnh hệ Hô hấp	Viêm VA cần phải nạo, viêm xoang, vẹo vách ngăn, bệnh hen/ suyễn.  Riêng đối tượng dưới 6 tuổi: ngoài những bệnh trên, bổ sung  các bệnh viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi các loại và áp thời gian chờ 06 tháng
Bênh hệ Tai	Viêm tai giữa cần phẫu thuật, sùi vòm họng, cắt bỏ xương xoăn
Bênh hệ Mạch	Viêm tĩnh mạch và viêm tắc/ nghẽn tĩnh mạch/ giãn tĩnh mạch chi dưới, hội chứng ống cổ tay, mạch/hạch bạch huyết, trĩ
Bệnh rối loạn chuyển hóa các loại
Bệnh hệ cơ, xương, khớp	Viêm khớp/đa khớp mãn tính, bệnh thoái hóa cột sống, thân đốt sống, thoát vị đĩa đệm, bệnh gout
Bệnh hệ tiêu hóa	Bệnh loét dạ dày, tá tràng
Bênh khác	Sỏi, nang, mụn cơm, nốt ruồi các loại, rối loạn tiền đình

2/ Danh sách “ bệnh đặc biệt ” trong định nghĩa số 21 được điều chỉnh:

Bệnh hệ thần kinh:	Các bệnh viêm hệ thần kinh trung ương (não), teo hệ thống ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương (bệnh Huntington, mất điều vận động di truyền, teo cơ cột sống và hội chứng liên quan), rối loạn vận động ngoài tháp (Parkison, rối loạn trương lực cơ, rối loạn vận động và ngoại tháp khác), Alzheimer, hội chứng Apalic/mất trí nhớ, động kinh, hôn mê, các bệnh bại não và hội chứng liệt khác.
Bệnh hệ hô hấp:	Bệnh suy phổi, tràn khí phổi.
Bệnh hệ tuần hoàn:	Bệnh tim, tăng/cao huyết áp, tăng áp lực động mạch vô căn, các bệnh mạch máu não/đột quỵ và các hậu quả/di chứng của bệnh này.
Bệnh hệ tiêu hóa:	Viêm gan A,B,C, xơ gan, suy gan,sỏi mật.
Bệnh hệ tiết niệu:	Bệnh của cầu thận, ống thận, sỏi thận và  niệu quản,sỏi đường tiết niệu dưới , suy thận
Bệnh hệ nội tiết:	Rối loạn tuyến giáp, đái tháo đường và nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, hôn mê, rối loạn các tuyến nội tiết khác.
Bệnh khối U:	Khối U/bướu lành tính các loại.
Bệnh của máu:	Rối loạn đông máu, rối loạn chức năng của bạch cầu đa trung tính, bệnh liên quan mô lưới bạch huyết và hệ thống lưới mô bào, ghép tủy.
Bệnh của da và mô liên kết:	Bệnh Lupus ban đỏ, xơ cứng bì toàn thân, xơ cứng rải rác, xơ cứng biểu bì tiến triển/cột bên teo cơ, loạn dưỡng cơ và biến chứng của các bệnh này, Penphygus, vẩy nến, mề đay dị ứng mãn (có điều trị bằng kháng nguyên của nước ngoài).

3/ Một số bênh trong Phần IV. Các điểm loại trừ chung

• Mục số 4. Hậu quả của phát sinh từ việc ăn, uống hoặc hít phải hơi độc, khí độc, chất độc:  chấp nhận được bảo hiểm
• Mục số 20: Nhận bảo hiểm bệnh khô mắt, mỏi mắt điều tiết nhưng theo giới hạn 5% STBH ngoại trú/lần khám.
• Mục số 25: “ Điều trị mụn, trứng cá” sửa lại thành “ điều trị mụn trứng cá”.

2.2. Hiệu lực bảo hiểm /Thời gian chờ

“Thời gian chờ” là thời gian mà các quyền lợi bảo hiểm có liên quan không được chi trả bảo hiểm bao gồm cả những trường hợp phát sinh rủi ro nằm trong thời gian chờ nhưng chi phí phát sinh hoặc hậu quả của đợt điều trị rủi ro này lại kéo dài quá thời gian chờ quy định. 

“ Thời gian chờ” được qui định chi tiết theo từng quyền lợi như sau

1/ Đối với Điều trị nội trú và ngoại trú

• 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật (bao gồm cả thời gian phát bệnh cho đến khi kết thúc đợt điều trị/tính theo thời điểm có bệnh, không tính theo thời điểm điều trị)
• 90 ngày đối với biến chứng thai sản, như định nghĩa kể từ ngày tham gia bảo hiểm.
• 01 năm đối với bệnh có sẵn và các bệnh được liệt kê tại Điểm loại trừ chung số 36 của Quy tắc bảo hiểm này.
• 06 tháng đối với bệnh viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi các loại cho đối tượng dưới 06 tuổi.
• 01 năm đối với bệnh đặc biệt theo định nghĩa.
• 01 năm đối với điều trị tái tạo dây chằng và rách sụn chêm

2/ Đối với Bảo hiểm Sinh mạng cá nhân 

• 90 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật thông thường
• 01 năm đối với bệnh đặc biệt, có sẵn, bênh liệt kê số 36 trong điểm loại trừ, biến chứng thai sản theo định nghĩa.

3/ Đối với Bảo hiểm Thai sản:

• Trường hợp sinh đẻ: Việc thụ thai bắt đầu sau 12 tháng kể từ ngày quyền lợi bảo hiểm này bắt đầu được áp dụng (căn cứ vào kỳ kinh cuối). 
• Biến chứng thai sản: Sau khi thỏa mãn thời gian chờ về mang thai, thời gian chờ về biến chứng thai sản là 90 ngày.

Ví dụ 3 : Chị A tham  gia bảo hiểm Bảo Việt An Gia chương trình Vàng ngày 01/01/2017, ngày 27/01/2017 chị A bị cảm, ho phải nhập viện điều trị đến ngày 05/02/2017. Mặc dù thời gian điều trị của chị A từ ngày 31/01/2017 đến ngày 05/02/2017 là thời gian nằm ngoài thời gian chờ (30 ngày ốm bệnh thông thường), nhưng rủi ro ốm bệnh của chị A phát sinh trong thời gian chờ, do đó thời gian điều trị ngoài thơi gian chờ (từ 31/01/2017 đến ngày 05/02/2017) cũng không  được bảo hiểm. Tuy nhiên, những đợt điều trị tiếp theo củabệnh này, sẽ thuộc trách nhiệm của đơn bảo hiểm này, kể cảều trị nội trú hoặc ngoại trú. 

2.3. Nguyên tắc tính tuổi khi tham gia bảo hiểm

Căn cứ định nghĩa số 6: Tuổi được bảo hiểm quy định trong Quy tắc là tuổi của Người được bảo hiểm vào ngày có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm tính theo lần sinh nhật liền trước ngày Hợp đồng có hiệu lực. Nguyên tắc tính tuổi là theo tuổi tròn. 

Ví dụ 4: Ngày sinh nhật của người được bảo hiểm  là ngày 01.02.2009.  Ngày hiệu lực hợp đồng là ngày 01.12.2016. Tại thời điểm ngày hiệu lực hợp đồng em bé này 7 tuổi 10 tháng. Theo định nghĩa tuổi để tính phí được tính tròn là tuổi tính theo sinh nhật liền trước ngày hợp đồng có hiệu lực, như vậy tuổi tính phí là 7 tuổi.

2.4. Đồng chi trả 

“ Đồng chi trả”  là số tiền theo tỷ lệ mà Công ty bảo hiểm, Người được bảo hiểm cùng chi trả khi phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm của Quy tắc bảo hiểm. “Đồng chi trả” được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi ngoại trú/nội trú,  mức nào thấp hơn sẽ được áp dụng. 

Các trường hợp dưới đây sẽ áp dụng đồng chi trả:

• Trường hợp Trẻ em từ 15 ngày tuổi đến 3 tuổi: Mức đồng chi trả 70/30 tại các bệnh viện tư nhân/ quốc tế và các phòng/ khoa dịch vụ/tự nguyện của bênh viện công, Bảo hiểm Bảo Việt chịu 70%, Người được bảo hiểm chịu 30% chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm.
• Trường hợp điều trị y tế tái tạo dây chằng, rách sụn chêm: Mức đồng chi trả là 70/30 từ năm thứ 2 trở đi (năm đầu không được bảo hiểm).
• Trường hợp đối tượng trẻ em lựa chọn áp dụng đồng chi trả 70/30  tại tất cả các cơ sở y tế bao gồm cả công lập sẽ được giảm thêm 5% /tổng phí bảo hiểm.

Ví dụ 5: Người được bảo hiểm thuộc đối tượng bị áp dụng quy định đồng chi trả tham gia chương trìnhĐồng, nằm viện điều trị 10 ngày, chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm là 15.000.000 đồng. Cách tính bồi thường như sau:

• Chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm: 15.000.000 VNĐ
• Giới hạn quyền lợi nằm viện: 

2.000.000 VNĐ/ngày x 10 ngày = 20.000.000 VNĐ

Căn cứ tính đồng chi trả sẽ là giới hạn thấp hơn (15.000.000 VNĐ)

Số tiền bồi thường sau khi áp dụng đồng chi trả :

15.000.000 VNĐ x 70% = 10.500.000 VNĐ.

• Lấy lại ví dụ trên nhưng chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm là 30.000.000 VNĐ. Khi đó cách tính bồi thường như sau:

• Chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm : 30.000.000 VNĐ
• Giới hạn quyền lợi nằm viện: 

2.000.000 VNĐ/ngày x 10 ngày = 20.000.000 VNĐ

Căn cứ tính đồng chi trả sẽ là giới hạn thấp hơn (20.000.000 VNĐ)

Số tiền bồi thường sau khi áp dụng đồng chi trả:

20.000.000 VNĐ x 70% = 14.000.000 VNĐ

2.5. Hủy bỏ/chấm dứt hợp đồng 

• Quy tắc bảo hiểm quy định chi tiết về thời gian chấm dứt hợp đồng vào ngày hết hạn đầu tiên sau ngày sinh nhật thứ 65 của Người được bảo hiểm. Đề nghị, các công ty thành viên lưu ý cách tính tuổi của Người được bảo hiểm để áp mức phí cho phù hợp.
• Nếu Người được bảo hiểm yêu cầu hủy bỏ hợp đồng: Chỉ chấp nhận khi không có bồi thường và hoàn lại 80% phí của thời gian còn lại.
• Nếu Bảo hiểm Bảo Việt chủ động yêu cầu hủy bỏ Hợp đồng: Chấp nhận cả trong trường hợp có bồi thường và hoàn trả lại toàn bộ phí bảo hiểm của thời gian còn lại.
• Nếu Bảo hiểm Bảo Việt phát hiện Người được bảo hiểm trục lợi, sẽ chấm dứt hợp đồng và không hoàn phí nếu có bồi thường. Trường hợp không có bồi thường, Bảo hiểm Bảo Việt hoàn lại 70% phí bảo hiểm của thời gian còn lại.

2.6. Phẫu thuật 

Quy tắc bảo hiểm quy định tách riêng “Phẫu thuật nội trú” và “Phẫu thuật ngoại trú”, vì vậy khi phát sinh điều trị y tế liên quan đến phẫu thuật, quyền lợi này sẽ chi trả theo từng mức của quyền lợi Điều trị nội trú hoặc ngoại trú tương ứng.

Ví dụ 6 :Chị A phải mắc bệnh trĩ, phải phẫu thuật không nhập viện/hoặc có nhập viện chưa đủ 24h/điều trị trong ngày/không phải là điều trị nội trú với chi phí là 20tr VNĐ. Trường hợp này, Chị A sẽ thuộc quyền lợi bảo hiểm Ngoại trú với giới hạn 600.000VNĐ/lần điều trị.

2.7. Đối tượng đang trong thời gian điều trị bệnh tật

Theo quy định trong Quy tắc, tất cả các đối tượng đang trong thời gian điều trị thương tật hoặc bệnh tật, người bị thương tật vĩnh viễn trên 50% tại thời điểm tham  gia bảo hiểm hoặc thời điểm hợp đồng bảo hiểm bắt đầu có hiệu lực đều sẽ bị loại trừ cho dù Bảo hiểm Bảo Việt đã cấp đơn bảo hiểm.

2.8. Khám bệnh không có kết luận chẩn đoán bệnh

Tất cả các trường hợp khám bệnh có phát sinh chi phí mà không có kết luận bệnh của bác sỹ hoặc bác sỹ kết luận bình thường đều không thuộc phạm vi bảo hiểm. Tuy nhiên đối với trường hợp tái khám sau đợt điều trị nội trú theo chỉ định sẽ được bảo hiểm dù cho kết quả là bình thường. 

Các trường hợp khám có kết luận của bác sỹ chẩn đoán bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm nhưng không có thuốc điều trị vẫn được thanh toán theo quyền lợi thuộc phạm vi bảo hiểm.

2.9. Phương pháp cấy tế bào gốc

Đây là một phương pháp chữa bệnh mới dùng để điều trị các bệnh tim, bệnh thoái hóa, bệnh khớp… Tất cả các chi phí liên quan đến phẫu thuật, điều trị bệnh/thương tật bằng phương pháp cấy tế bào gốc như chi phí chiết xuất, xử lý, cấy tế bào gốc, điều trị duy trì sau khi cấy tế bào và hậu quả của phương pháp điều trị này… không thuộc phạm vi bảo hiểm. Riêng trường hợp này đồng ý chi trả viện phí/ngày nằm viện điều trị tại các bệnh viện công .

2.10. Bệnh ung thư

Quy tắc bảo hiểm này sẽ không bảo hiểm cho các chi phí phát sinh/tử vong do bệnh ung thư. Tuy nhiên, các Công ty có thể giới thiệu cho khách hàng có nhu cầu mua theo đơn Bảo hiểm K- Care hoặc Bảo hiểm Inter Care.

2.11. Thuốc bổ, vitamin

Đơn bảo hiểm sẽ loại trừ tất cả các loại thuốc bổ, Vitamin. Tuy nhiên, Bảo Việt chi trả tổng chi phí Vitamin và thuốc bổ không vượt quá 20% tổng chi phí của cả đơn thuốc.

Ví dụ 7: Một toa thuốc theo chỉ định của bác sỹ có tổng chi phí là 1.000.000 VNĐ đối với trường hợp điều trị nội trú, trong đó:

– Thuốc điều trị :  700.000VNĐ

– Thuôc bổ :  300.000 VNĐ

Như vậy phần thuốc bổ được chi trả tối đa là 20% x 1.000.000 VNĐ = 200.000VNĐ. Vậy tổng chi phí đơn thuốc được chi trả là 900.000VNĐ.

2.12. Điều trị tại phòng khám không đúng quy định

Là những phòng khám không có Giấy phép hoạt động kinh doanh/giấy phép hành nghề của từng cá nhân trong phòng khám và không có đầy đủ các cơ sở vật chất để phục vụ cho công tác điều trị theo quy định. Tất cả những chỉ định của bác sỹ từ phòng khám này đối với việc mua thuốc hoặc làm xét nghiệm tại bệnh viện hoặc nhà thuốc hợp pháp cũng không có giá trị và không được bảo hiểm.

Liên quan đến các chứng từ hóa đơn/biên lai/phiếu thu chi phí điều trị tại phòng khám hợp pháp phải tuân thủ theo quy định của Bộ Tài Chính/Tổng cục Thuế.

3. PHÍ BẢO HIỂM, CƠ CHẾ GIẢM PHÍ, CHÍNH SÁCH TIỀN LƯƠNG

3.1. Phí bảo hiểm cho đối tượng trẻ em đến 9 tuổi

Tổng công ty đã điều chỉnh lại biểu phí cho độ tuổi từ 01 đến 9 tuổi và thay thế cho biểu phí cũ. Mức phí nội trú và ngoại trú sẽ được giảm xuống theo như bảng dưới đây:

Loại tiền: VNĐ

Nội trú	Đồng	Bạc	Vàng	Bạch Kim	Kim Cương
Từ 1-3 tuổi	2.585.000	3.707.000	5.616.000	7.582.000	9.267.000
Từ 4-6tuổi	1.450.000	2.081.000	3.153.000	4.257.000	5.203.000
Từ 7-9tuổi	1.320.000	1.900.000	2.867.000	3.870.000	4.730.000
Ngoại trú	Đồng	Bạc	Vàng	Bạch Kim	Kim Cương
Từ 1-3tuổi	3.370.000	3.370.000	3.370.000	5.516.000	8.424.000
Từ 4-6tuổi	1.900.000	1.900.000	1.900.000	3.153.000	4.730.000
Từ 7-9tuổi	1.720.000	1.720.000	1.720.000	2.867.000	4.300.000

Riêng chương trình Bạch Kim, Kim Cương: Được phép bán cho trẻ em từ 15 ngày tuổi đến dưới 01 tuổi với điều kiện mức phí bằng 150% của độ tuổi 1-3.

3.2. Cơ chế giảm phí bảo hiểm 

1/ Hợp đồng năm đầu tiên: 

• Công ty được phép chủ động giảm tối đa 30% trên tổng phí bảo hiểm nếu tham gia cả gia đình bao gồm vợ, chồng, con cái từ 03 người trở lên.
• Tham gia cá nhân được chủ động giảm tối đa 20% trên tổng phí.
• Hợp đồng năm đầu tiên: Là hợp đồng cho đối tượng chưa tham gia bất cứ loại hình bảo hiểm sức khỏe cá nhân/tổ chức nào tại Bảo Việt trước đó hoặc tham gia tại Bảo Việt nhưng bị gián đoạn từ 01 năm trở lên.

2/ Hợp đồng gia đình 

• Giảm 5% phí cho con thứ nhất khi con tham gia cùng bố và mẹ
• Giảm 10% từ con thứ hai khi tham gia cùng bố và mẹ

Điều kiện áp dụng :  

• Con là đối tượng người phụ thuộc theo quy định của đơn bảo hiểm 
• Trường hợp giảm phí nói trên chỉ được áp dụng khi tất cả thành viên trong gia đình (bao gồm bố, mẹ, ít nhất 01 con) tham gia đơn bảo hiểm Bảo Việt An Gia hoặc đơn bảo hiểm sức khỏe khác của Bảo Việt còn hiệu lực. 

3/ Hợp đồng tái tục

Đối với các khách hàng khi tái tục chuyển từ các sản phẩm bảo hiểm y tế cá nhân khác sang đơn Bảo Việt An Gia hoặc tái tục theo Đơn Bảo Việt An Gia những năm tiếp theo, Tổng Công ty cho phép các Công ty chủ động áp dụng mức giảm phí căn cứ trên tỷ lệ bồi thường thực tế của năm Hợp đồng trước như sau :

• Tỷ lệ bồi thường năm Hợp đồng trước dưới 10% : Giảm 20%/tổng phí
• Tỷ lệ bồi thường năm Hợp đồng trước dưới 30% : Giảm 15%/tổng phí
• Tỷ lệ bồi thường năm Hợp đồng trước dưới 50% : Giảm 10%/tổng phí

Lưu ý: Giảm trên tổng phí là mức phí chuẩn đầu tiên theo qui định của Quy tắc bảo hiểm, không phải là mức phí đã chiết khấu theo các hình thức giảm phí khác. 

4/ Hợp đồng áp dụng đồng chi trả 

• Đối với nhóm trẻ em từ 15 ngày tuổi đến 3 tuổi đã quy định đồng chi trả bắt buộc.
• Đối với nhóm trên  3 tuổi có thể lựa chọn các mức đồng chi trả (đối với điều trị nội trú và ngoại trú) và áp dụng mức giảm phí tương ứng như sau:

Mức đồng chi trả	10/90	20/80	30/70	40/60
Mức giảm phí tương ứng	15%	25%	35%	45%

Lưu ý: 

Tổng mức giảm phí tại điểm 2.1, 2.2, 2.3 nói trên không vượt quá 30%/năm.

Đối với cơ chế giảm phí do áp dụng đồng chi trả được tính độc lập với các cơ chế giảm phí tại điểm 2.1, 2.2, 2.3 nói trên. 

3.3. Chi phí tiền lương, chi phí hoạt động, chi phí kinh doanh khác.

1/ Chi phí tiền lương

• Tổng Công ty giao đơn giá tiền lương doanh thu sản phẩm Bảo Việt An Gia: 5%. 
• Trường hợp kết quả kinh doanh sản phẩm này tốt hơn dự kiến, Tổng Công ty sẽ xem xét bổ sung tiền lương hiệu quả bảo hiểm.

2/ Chi phí hoạt động, chi đề phòng hạn chế tổn thất

• Định mức chi phí hoạt động: theo định mức TCT đã giao cho các Công ty thành viên tại công văn số 0269/BHBV-KHTC ngày 22/01/2016 của TCT.
• Định mức chi phí đề phòng hạn chế tổn thất: 0%.

3/ Chính sách bán hàng/Chi hỗ trợ đại lý khai thác

• Định mức chi phí bán hàng 5,0% trên doanh sản phẩm bảo hiểm Bảo Việt An Gia. Các CTTV xây dựng phương án sử dụng chi phí bán hàng để hỗ trợ đại lý khai thác, khen thưởng đại lý, đào tạo và huấn luyện đại lý,…. Các Công ty thành viên  không được sử dụng định mức chi phí này để khai thác các nghiệp vụ hay sản phẩm bảo hiểm khác..
• Định mức này thay thế định mức bán hàng TCT đã giao cho sản phẩm bảo hiểm BVP tại công văn số 3500/BHBV-KHTC ngày 26/08/2016.
• Hoa hồng đại lý qui định là 20% trên tổng doanh thu phí bảo hiểm 

4. QUY TRÌNH TRIỂN KHAI

4.1 Tài liệu nghiệp vụ

Để thống nhất về hình thức, nội dung sản phẩm nhằm từng bước thực hiện tính chuyên nghiệp trong triển khai, Tổng công ty đã thiết kế và in Bộ tài liệu  Bảo Việt An Gia bao gồm :

• Quy tắc bảo hiểm, Bảng quyền lợi bảo hiểm, phí bảo hiểm được đóng cuốn với khổ giấy A5.
• Giấy yêu cầu bảo hiểm và Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm khổ giấy A4 (được thiết kế rời gài vào Bộ Quy tắc)
• Danh sách các bệnh đánh giá trước khi nhận bảo hiểm
• Bộ câu hỏi về khai thác và bồi thường
• Thư ngỏ giới thiệu sản phẩm tới khách hàng.
• Bảng so sánh các điểm mở rộng so với phiên bản cũ.
• Quy trình bồi thường Tổng công ty phối hợp với các CTTV

Ngoài ra để phục vụ công tác tuyên truyền, Tổng công ty cũng đã thiết kế và in tờ rơi giới thiệu sản phẩm kèm theo. Các công ty sử dụng tờ rơi nhằm giới thiệu sản phẩm tới các đối tượng tiềm năng.

Khi khách hàng đã đồng ý tham gia bảo hiểm, các công ty cấp GCNBH/HĐBH kèm theo Bộ tài liệu đầy đủ. Căn cứ nhu cầu và định hướng triển khai, các công ty đăng ký số lượng để Tổng công ty in tập trung.

4.2. Đối tượng khách hàng và phân khúc thị trường

Bảo Việt An Gia là loại hình bảo hiểm cá nhân, có mức phí tối thiểu khoảng trên 1 triệu đồng/người/năm, với số tiền bảo hiểm từ 93,8 triệu đồng đến 454 triệu đồng/người/năm. Do đó, việc lựa chọn  phân khúc thị trường và định hướng khách mục tiêu là điều kiện cơ bản quyết định sự thành công của sản phẩm.

Đề nghị các Công ty tập trung khai thác nhóm đối tượng khách hàng có thu nhập khá và ổn định. Cụ thể :

• Lãnh đạo Sở, ban ngành, Ủy ban từ cấp Huyện, Tỉnh, TP và những người thân của họ.
• Giám đốc, cấp quản lý và người thân của họ tại các doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp tư nhân vừa và nhỏ, chủ cửa hàng, nhà xưởng, những người buôn bán tư do có thu nhập trung bình, ổn định…. trên địa bàn Tỉnh, TP. 

• Khách hàng đang tham gia bảo hiểm Nhân thọ chưa có Bảo hiểm sức khỏe
• Khách hàng là những nhà quản lý các tổ chức xã hội, tổ chức phí chính phủ, trường học, bệnh viện.

Các Công ty có thể phối hợp với Công ty Bảo Việt Nhân thọ trên địa bàn tổ chức hội nghị khách hàng hàng năm, hàng quý để tiếp cận với những khách hàng tiềm năng và tri ân những khách hàng truyền thống tham gia nhiều năm tại Bảo Việt. Ngoài ra, có thể tổ chức hội nghị, hội thảo mời các doanh nhân đến tham dự tại các hội nghị này để giới thiệu các sản phẩm bảo hiểm phù hợp. 

4.3. Kênh phân phối sản phẩm

Bảo Việt An Gia được triển khai bán hàng tại tất cả các kênh phân phối hiện có nhằm tận dụng lợi thế hệ thống, mạng lưới của Bảo hiểm Bảo Việt.

Theo số liệu của Bảo Việt có hơn 15.000 đại lý nhân thọ và hơn 13.000 đại lý phi nhân thọ, trong đó có 3.000 đại lý chuyên nghiệp, 200 đại lý tổ chức, gần 10.000 đại lý bán chuyên nghiệp vì vậy đề nghị các Công ty thành viên tập trung kênh chủ đạo là Đại lý nhân thọ, Đại lý phi nhân thọ để tăng trưởng doanh thu.

Ngoài ra, các Công ty thành viên cũng lưu ý  kênh trực tiếp và các kênh phân phối khác như Bancassurance, đối tác bệnh viện, trường học, bán hàng Online…

Định kỳ thực hiện đào tạo và tổ chức các hội nghị khách hàng trên địa bàn tỉnh nhằm thu hút tiếp cận những đối tượng có thu nhập cao tham gia bảo hiểm.

4.4. Quy trình Khai thác

1/ Đối với khách hàng mới

• Tất cả những trường hợp tham gia bảo hiểm cá nhân hoặc gia đình đều phải kê khai đầy đủ và trung thực toàn bộ nội dung trên Giấy yêu cầu bảo hiểm. Mỗi người kê khai một Giấy yêu cầu bảo hiểm. 
• Giấy yêu cầu bảo hiểm là bộ phận không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm và phải được lưu cùng Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. 
• Các Công ty cần lưu ý kiểm tra kỹ những thông tin được kê khai trên Giấy yêu cầu bảo hiểm để làm cơ sở đánh giá rủi ro phục vụ cho việc có chấp nhận bảo hiểm hay không. Hiện tại GYCBH đã được thiết kế theo mẫu mới với rất nhiều thông tin bổ sung chi tiết giúp cho việc đánh giá rủi ro được thuận lợi hơn. Kê rõ thông tin Người chỉ định nhận tiền bồi thường/ người thụ hưởng bảo hiểm để tạo điều kiện cho khách hàng nhận tiền bồi thường nhanh chóng.
• Tất cả các quyền lợi bảo hiểm, các mức giới hạn trách nhiệm và các điều kiện điều khoản sẽ không thay đổi trong suốt thời hạn hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm.
• Trường hợp tham gia cá nhân, cấp GCNBH theo mẫu đính kèm
• Trường hợp tham  gia một gia đình/hoặc một nhóm người có đại diện, Công ty có thể cấp Hợp đồng đính kèm danh sách. Tuy nhiên mỗi người đều có một GYCBH độc lập để đảm bảo chặt chẽ cho khâu quản lý và đánh giá rủi ro.

2/ Đối với khách hàng tái tục và chuyển kênh phân phối

a. Chuyển giao từ sản phẩm hiện tại BVP, BVI  sang sản phẩm Bảo Việt An Gia

• Tất cả các sản phẩm sức khỏe cá nhân hiện tại chuyển sang sản phẩm  bảo hiểm Bảo Việt An Gia đều được coi là hợp đồng tái tục bao gồm cả quyền lợi tử vong do bệnh đặc biệt/ có sẵn với mức trách nhiệm và quyền lợi tương đồng. 
• Các Công ty thành viên không phải điều chỉnh phương án tái tục khi tổn thất cao. Tuy nhiên, các trường hợp bệnh mãn tính không có khả năng chữa khỏi, Công ty có thể chủ động xét nhận bảo hiểm năm tiếp theo hoặc từ chối.
• Không phải kê khai lại Giấy Yêu cầu bảo hiểm.
• Trường hợp năm trước khách hàng đã tham gia sửa đổi bổ sung quyền lợi thai sản, khi tái tục theo đơn mới cho phép tái tục theo Điều khoản bổ sung số Bạch Kim/Kim Cương, phần STBH chênh lệch với chương trình cũ không phải áp dụng thời gian chờ. Các công ty cần lưu ý nội dung này trên Giấy chứng nhận bảo hiểm cấp cho khách hàng và đăng nhập thông tin trên BV Care để làm cơ sở bồi thường.

b. Phương án tái tục từ Bảo Việt An Gia sang Bảo Việt An Gia

• Về nguyên tắc đối với các Hợp đồng cá nhân, Tổng Công ty không căn cứ tỷ lệ tổn thất thực tế của năm Hợp đồng trước để điều chỉnh phí hay quyền lợi bảo hiểm. Tuy nhiên để đảm bảo quản lý rủi ro, hạn chế trục lợi bảo hiểm Tổng Công ty cho phép các Công ty được chủ động đánh giá tình hình tổn thất cụ thể của năm Hợp đồng trước để đưa ra những chính sách tái tục phù hợp, cụ thể như sau:

Tỷ lệ bồi thường đơn Bảo Việt An Gia	Phương án tái tục đơn Bảo Việt An Gia
Từ 150% trở xuống	Không điều chỉnh
Lớn hơn 150%  đến 300%	Tăng phí 20%
Lớn hơn 300% đến 500%	Tăng phí 50%, Đồng chi trả 80/20 IP và OP.
Lớn hơn 500 đến 800%	Tăng phí 100%, Đồng chi trả 80/20 IP và OP.
Lớn hơn 800%	Từ chối bảo hiểm

Lưu ý: Riêng đối tượng trẻ em từ 15 ngày tuổi đến 3 tuổi vẫn áp dụng đồng chi trả 70/30 và không bị ảnh hưởng bởi phương án điều chỉnh đồng chi trả này.

• Những khách hàng chuyển từ các sản phẩm bảo hiểm y tế cá nhân khác sang đơn Bảo Việt An Gia với giới hạn số tiền bảo hiểm (bao gồm cả nội trú và ngoại trú) theo chương trình tương đương hoặc mức cao hơn và gần nhất được coi là hợp đồng tái tục liên tục để giải quyết quyền lợi bảo hiểm theo chương trình mới.
• Các Công ty được phép chủ động tái tục hợp đồng theo tỷ lệ bồi thường và phương án tái tục như quy định nói trên mà không cần phải gửi ý kiến cho Tổng Công ty để đánh giá rủi ro trước khi cấp đơn. 
• Theo yêu cầu quản lý thông tin khách hàng trên BVcare, Tổng Công ty sẽ để mở toàn bộ thông tin về Người được bảo hiểm tham gia đơn cá nhân để sử dụng dữ liệu chung trên toàn hệ thống vì vậy yêu cầu các Công ty phải sử dụng thông tin của khách hàng như: Họ tên, GCNBH/ số thẻ, số CMT/hộ chiếu của khách hàng để kiểm tra lịch sử tổn thất trên chương trình BVCare tại phần Giám định – Bồi thường/Tìm kiếm/Theo dõi quyền lợi bảo hiểm SKCN để làm cơ sở đánh giá rủi ro trước khi chấp nhận bảo hiểm.
• Đối với khách hàng năm trước đã tham gia bảo hiểm theo bất cứ kênh phân phối nào tại Công ty Bảo Việt khác có yêu cầu tái tục tại Công ty Bảo Việt mới có thể coi là tái tục liên tục bao gồm cả quyền lợi tử vong do bệnh đặc biệt, có sẵn. Tuy nhiên yêu cầu các Công ty trao đổi thông tin và tuân thủ theo bản chào Công ty Bảo Việt cũ đã chào nhằm đảm bảo tính thống nhất trên toàn hệ thống.

c. Tái tục trễ: 

Cho phép các công ty chủ động cấp đơn tái tục (không cần hỏi ý kiến Tổng Công ty) đối với các trường hợp tái tục bảo hiểm trễ với điều kiện như sau:

• Thời gian trễ tối đa 15 ngày kể từ ngày kết thúc hiệu lực hợp đồng
• Tỷ lệ bồi thường dưới 100%
• Hợp đồng được coi là hợp đồng/ GCNBH cấp mới nhưng được chấp nhận bỏ thời gian chờ cho các quyền lợi và mức trách nhiệm tương đồng.

Tất cả các trường hợp tái tục trễ trên 15 ngày được coi là hợp đồng cấp mới và áp dụng thời gian chờ theo qui định của Quy tắc bảo hiểm.

3/ Yêu cầu quản lý thông tin khai thác

a. Thông tin quản lý 

• Toàn bộ các thông tin GCNBH/HĐBH, sửa đổi bổ sung, hồ sơ bồi thường, thanh toán phí liên quan đến đơn bảo hiểm này phải được cập nhật lên phần mềm Bvcare để được cấp thẻ bảo lãnh và quản lý thông tin Khách hàng, trừ lùi quyền lợi, thống kê số liệu:
• Thông tin GCNBH/HĐBH vẫn nhập vào màn hình nhập đơn Sức khỏe toàn diện 2015 trên phần mềm theo đường dẫn: Trang chủ/Khai thác/Cấp GCNBH,HĐBH/Sức khỏe cá nhân/Sức khỏe toàn diện 2015 trên phần mềm.. Riêng quyền lợi bảo hiểm Nha khoa, bảo hiểm Thai sản mới bổ sung, tạm thời sẽ được nhập vào phần Điều khoản bổ sung – Điều kiện khác trên màn hình nhập HĐBH. Tổng công ty sẽ phối hợp cùng IT bổ sung thêm quyền lợi này.
• Tài liệu đính kèm trên BVcare khi nhập HĐBH: Ngoài bản scan (hoặc ảnh chụp) của GCNBH/HĐBH, Sửa đổi bổ sung, Giấy khai sinh của trẻ em như trước đây yêu cầu bắt buộc phải đính kèm thêm cả Giấy yêu cầu bảo hiểm.
• Cách cập nhật Sửa đổi bổ sung, thanh toán phí bảo hiểm, bồi thường, lấy số liệu thống kê vẫn sử dụng như các sản phẩm khác. 
• Các Công ty chưa đăng ký sử dụng Bvcare, khi đăng ký sử dụng (theo mẫu đăng ký) Tổng công ty sẽ tạo user rồi thông báo lại kèm hướng dẫn sử dụng.
• Đối tượng trẻ em tham gia cùng bố/mẹ phải kèm theo bản sao Giấy khai sinh hoặc giấy tờ khác để chứng minh quan hệ. Thông tin số CMT/hộ chiếu của con nếu chưa có sẽ lấy theo thông tin số của bố/mẹ thêm ‘.con thứ mấy’. 

Ví dụ 8 : Con thứ 2 tham gia bảo hiểm theo mẹ, mẹ có số CMT là 123456789 số CMT của con sẽ là 123456789.2

• Trường hợp Người được bảo hiểm không có đầy đủ thông tin tháng sinh, ngày sinh sẽ lấy tháng sinh là tháng 01, ngày sinh là ngày 01 để làm căn cứ tính tuổi tham gia.

b. Nguyên tắc lấy số hợp đồng, số GCN/số thẻ.

• Số hợp đồng lấy theo quy định chung gồm: <Mã công ty>.<Mã phòng ban>.<Mã nghiệp vụ>.<Năm nghiệp vụ>.HD<số chạy>. Mã nghiệp vụ sản phẩm này được quy định thống nhất là BVP. 

Ví dụ 9: Số hợp đồng của phòng Hoàn Kiếm – Bảo Việt Hà Nội (mã phòng D01) cấp năm 2015 có số như sau:  HAN.D01.BVP.16.HD123

• Số GCN/số thẻ: Lấy theo số hợp đồng thêm đuôi “.<số chạy>” vd số GCN của hợp đồng HAN.D01.BVP.15.HD123 sẽ là HAN.D01.BVP.16.HD123.1, HAN.D01.BVP.16.HD123.2, …

c. Cấp thẻ bảo lãnh và nhập thông tin lên chương trình BVCare

• Tất cả các hợp đồng/Giấy chứng nhận, hồ sơ bồi thường liên quan đến sản phẩm này bắt buộc phải cập nhật đầy đủ lên chương trình BVCare.
• Điều kiện để được cấp thẻ bảo lãnh: Thống nhất sử dụng 02 mẫu thẻ hiện tại là  thẻ xanh (bảo lãnh nội trú) và thẻ vàng (bảo lãnh nội và ngoại trú). Điều kiện cấp thẻ bảo lãnh như sau:
• Tham gia chương trình Đồng, Bạc, Vàng, Bạch Kim hoặc chương trình Kim Cương nhưng không tham gia ngoại trú : Cấp Thẻ xanh.
• Tham gia chương trình Kim Cương và có tham gia ngoại trú: Cấp Thẻ vàng.
• Tổng Công ty quản lý tập trung việc in và cấp Thẻ bảo lãnh cho khách hàng (trừ một số Công ty được phân quyền). Tổng Công ty chỉ phát hành Thẻ bảo lãnh cho khách hàng khi các Công ty đã cấp Đơn cho khách hàng và cập nhật đầy đủ thông tin trên BVCare.

5. CÔNG TÁC BẢO LÃNH VÀ GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG

5.1. Bồi thường và Bảo lãnh tập trung

Hiện nay Tổng Công ty đang thực hiện quản lý bảo lãnh và bồi thường tập trung toàn bộ đối với 7 đơn vị là: Sài Gòn, Gia Định, TP Hồ Chí Minh, Nam Bình Dương, Hà Nội, Đông Đô và VP Trụ sở chính.

Để thực hiện hỗ trợ cho các Công ty trong công tác bồi thường, Tổng Công ty sẽ hỗ trợ cho các đơn vị thành viên (ngoài 7 Công ty nói trên) thực hiện công tác bồi thường như sau:

• Các Công ty thành viên( CTTV) nhận, kiểm tra, hướng dẫn khách hàng hoàn thiện, scan hồ sơ gửi lên Tổng Công ty.
• Ban Bảo lãnh – Tổng Công ty sẽ nhập dữ liệu bồi thường trên BVcare , xem xét hồ sơ và ký, duyệt chấp nhận chi bồi thường, đồng thời lập bảng kê xác nhận các hồ sơ được bồi thường (bảng kê bồi thường) chuyển cho Công ty.
• Công  ty thực hiện chi bồi thường cho khách hàng theo Bảng kê bồi thường của Ban bảo lãnh –Tổng Công ty gửi về.

Địa bàn thực hiện: Tổng Công ty phân địa bàn để các Công ty biết và thực hiện phối hợp với Tổng Công ty trong việc giải quyết bồi thường như sau:

• Các CTTV từ Đà nẵng trở vào phía Nam: phối hợp với Ban Bảo lãnh và CTVP tại HCM thực hiện. 
• Các CTTV từ Huế trở ra phía Bắc : phối hợp với Ban Bảo lãnh và CTVP tại Hà Nội  thực hiện.

Tổng công ty đính kèm qui trình phối hợp công tác bồi thường để các CTTV biết và phối hợp thực hiện. Tổng công ty sẽ thông báo cho các CTTV chính thức áp dụng trên chương trình phần mềm Quản lý hình ảnh sau khi hoàn thiện.

5.2. Chỉ định Người thụ hưởng/ Người nhận tiền bồi thường

  Khi tham gia bảo hiểm Người yêu cầu bảo hiểm có thể chỉ định người thụ hưởng và/hoặc người nhận tiền bồi thường trên Giấy yêu cầu bảo hiểm. 

Việc chỉ định người thụ hưởng và/hoặc người nhận tiền bồi thường trên Giấy yêu cầu bảo hiểm phải thể hiện rõ quan hệ với người yêu cầu bảo hiểm và tuân thủ theo quy định của Luật kinh doanh bảo hiểm.

Căn cứ thông tin trên Giấy yêu cầu bảo hiểm, các Công ty ghi đầy đủ nội dung chỉ định người thụ hưởng và/hoặc người nhận tiền bồi thường trên Giấy Chứng nhận bảo hiểm để làm cơ sở chi trả tiền bảo hiểm.

Trên đây là tổng hợp nội dung hướng dẫn triển khai sản phẩm bảo hiểm Bảo Việt An Gia, thay thế toàn bộ các công văn đã ban hành trước đây.  Yêu cầu các Công ty nghiên cứu và triển khai theo đúng các quy định trên.Trong quá trình thực hiện có khó khăn, vướng mắc đề nghị liên hệ trực tiếp với bộ phận hỗ trợ của Ban Bảo hiểm Y tế  để được hướng dẫn:

• Nguyenthanhvan@baoviet.com.vn
• Vutrankhoi@baoviet.com.vn

Vậy Tổng công ty thông báo để các Công ty biết và thực hiện.

Nơi nhận:

• Như trên;
• BGĐ;            
• Lưu VT, BHYT.

                KT.TỔNG GIÁM ĐỐC 

                                     PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC

 

                  Nguyễn Quang Hưng